1. 应重视病原检查,给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养,体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。
2. 尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后,根据药敏试验结果调整用药。
3. 疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂,病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。
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医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia , HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia , NP) , 是～指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于人院48h 后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。国际上多数报道HAP 发病率0. 5 %～1. 0 % ,在西方国家居医院感染的第2～4 位;ICU 内发病率15 %～20 % ,其中接受机械通气患者高达18 %～60 % ,病死率超过50 %.我国HAP 发病率1. 3 %～3. 4 % ,是～第一位的医院内感染(占29. 5 %) .
病情严重性评价
轻、中症:一般状态较好,早发性发病(入院≤5 天、机械通气≤4 天) ,无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常。
重症:.晚发性发病(入院> 5 天、机械通气> 4 天) 和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
HAP 的抗菌治疗
1、经验性治疗
①轻、中症HAP :常见病原体:肠杆菌科细菌。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等。抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。
②重症HAP :常见病原体:铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择:喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一:抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/ 他佐巴坦) ;碳青霉烯类(如亚胺培南) ;必要时联合万古霉素(针对MRSA) ;当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。
2、抗病原微生物治疗 ①金黄色葡萄球菌(MSSA) 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素;替代: 头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、氟喹诺酮类。
MRSA首选: (去甲) 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;替代(须经体外药敏试验) :氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。
②肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等),首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类(参考药敏试验可以单用) 。